DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
                                               (cognome)                                                                   (nome)
nato a __________________________________________________   (______________) il __________________________
                                           (luogo)                                                                       (prov.)
residente a ______________________________ (___________) in  Via__________________________________ n. _____
                                           (luogo)                                   (prov.)                                           (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.P.R. 196/2003 delle finalita' e delle modalita' del trattamento cui sono destinati i dati; della natura obbligatoria del conferimento; dei soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualita' di responsabili o incaricati, dell'ambito di diffusione dei dati medesimi; dei i diritti di cui all'articolo 7; degli estremi identificativi del titolare e, se designati, del rappresentante nel territorio dello Stato ai sensi dell'art. 5;

D I C H I A R A
(barrare la/e voci interessate)
o di essere nato/a a _________________________________   (_____)  il _________________________
o  di essere residente a _________________________________________________________________
o  di essere cittadino italiano (oppure)  ____________________________________________________
o  di godere dei diritti civili e politici
o  di essere:  celibe/nubile/di stato libero 
•	di essere  coniugato/a con ____________________________________________________________
•	di essere  vedovo/a di        ____________________________________________________________
•	di essere  divorziato/a da  _____________________________________________________________
o che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)			(rapporto di parentela)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
o di essere tuttora vivente
•	che il/la figlio/a è nato/a in data _________________ a ____________________________ (______)
•	che il proprio________________   ___________________________________ nato il____________ 
                                       (rapporto di parentela)                         (cognome nome)
         a__________________ e residente a ____________________ in via_________________________
        è morto in data _________________  a _________________________________________________
o di essere iscritto nell’albo o elenco ____________________________________________________ 
        tenuto da pubblica amministrazione _____________________________ di____________________
o di appartenere all’ordine professionale _________________________________________________
•	titolo di studio posseduto __________________________rilasciato dalla scuola/università _____________________________________________________ di _________________________
•	esami sostenuti _________________ presso la scuola/università _____________________________
_____________________________________________________ di _________________________
o    qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di
        aggiornamento e di qualificazione tecnica _______________________________________________
o situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo
        previsti da leggi speciali , per l’anno___________ è la seguente _____________________________ o    assolvimento di specifici  obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto________
        _________________________________________________________________________________
•	possesso e numero del codice fiscale___________________________________________________
•	partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria ______________________
_________________________________________________________________________________
•	di essere disoccupato, iscritto nelle relative liste presso l’ufficio______________________________
•	qualità di pensionato e categoria di pensione _____________________________________________
•	qualità di studente presso la scuola/università_________________________di _________________
o	di essere casalinga
•	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______
_________________________________________________________________________________
•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
•	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio  ______________________________________________________________________
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	qualità di vivenza a carico di ________________________________________________________
•	nei registri dello stato civile del comune di____________________ risulta che _________________________________________________________________________________
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

_________________________
            (luogo, data)
										  IL DICHIARANTE
									_____________________________

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