ALL’UFFICIALE D’ANAGRAFE DEL COMUNE DI VICENZA

dichiarazione di residenza

□	Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza ……………………………………
	
□	Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ……………………………………
	
□	Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE 
	
□	Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune 
	
□	Iscrizione per altro motivo
          (specificare il motivo ………………………………………………………………………)	

IL SOTTOSCRITTO
	
1) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro   □  4   Altra condizione non professionale   □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare   □ 1   Lic. Media   □ 2   Diploma   □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.
DICHIARA 
□ Di aver trasferito la dimora abituale  al seguente indirizzo :

Comune*	Provincia*	
Via/Piazza *	Numero civico*	
Scala	Piano	Interno*	
 
- 1 -
□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati  :

2) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di ***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

3) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio***	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

- 2 -
4) Cognome*	
Nome*	Data di nascita *	
Luogo di nascita*	Sesso*	Stato civile **	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista □ 1          Impiegato □  2        in proprio   □ 3    e assimilati  □ 4                             
Coadiuvante  □ 5	
Condizione non professionale: **
Casalinga □ 1 Studente □ 2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ 3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro □ 4   Altra condizione non professionale □ 5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. elementare □ 1   Lic. Media □ 2   Diploma □ 3    Laurea  triennale □ 4 Laurea  □ 5  Dottorato □ 6	
Patente tipo***		
Numero***		
Data di rilascio***		
Organo di rilascio*** 	Provincia di***	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***	
Autoveicoli***			
Rimorchi***			
Motoveicoli***			
Ciclomotori***			

□ Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): 

Cognome * 	Nome *            	
Luogo *	Data di nascita *	

•	Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente. 	•	Sussiste il seguente vincolo rispetto al  suindicato componente della famiglia già residente: 

	

Si allegano i seguenti documenti :

⁫ ______________________________________________________________________________________________

⁯ ______________________________________________________________________________________________

⁯ ______________________________________________________________________________________________

⁯ ______________________________________________________________________________________________

⁯ ______________________________________________________________________________________________

⁯ ______________________________________________________________________________________________

⁯ __________________________________________________________________________

- 3 -

○   Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole 
     che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.3.2014 N. 47 (convertito nella legge 23.05.2014 n. 80),  
     in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione
     di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

     □  1 Di essere proprietario dell’abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
     Sezione ______   foglio ______  particella o mappale _______  subalterno _________

     □  2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso
     l’Agenzia delle Entrate di ______________ in data ___________ al n. __________ (1)

□  3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia
Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

□  4 Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di  _____________________________ in data ___________
al n. ____________ (1)

□  5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo (indicare i dati utili a consentire la verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe):  
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□  6 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto (indicare i dati utili a consentire la verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe) (2) : 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- 4 -

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune	Provincia	
Via/Piazza 	Numero civico	
Telefono 	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	
 
Data ……………….                                                             Firma del richiedente                                        

                                                            ……………………………………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia 
                                                              
Cognome e nome ………………………………..

Cognome e nome ………………………………..

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	 che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	 che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato B) .

Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.
_______________________________

  *   Dati obbligatori . La mancata compilazione  dei campi relativi a dati obbligatori  comporta la  non ricevibilità della domanda . 
 **    Dati d’interesse statistico.  
***  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art.116, comma 11, del      C.d.S.) .
(1)	Compilare anche la dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a pagina 6 (titolo di occupazione dell’alloggio).
(2)	Allegare il modulo di assenso del proprietario / usufruttuario

- 5 -

TITOLO DI OCCUPAZIONE DELL’ALLOGGIO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 D.P.R. 28.12.2000 N. 445)

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________

nato/a ________________________________________ il ___________codice fiscale__________________

residente a _______________________ in Via _________________________________________n. ______

consapevole :
- che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’art.76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
- che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28/03/2014 n. 47, nel caso in cui fosse accertata l’occupazione abusiva dell’immobile sotto indicato l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa;
- che i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata,

ai fini della richiesta di iscrizione/variazione anagrafica nell’abitazione sita in Vicenza in

Via/Piazza _________________________________________ civico n. ________ scala _____interno_____

in categoria ________, contraddistinta dai seguenti estremi catastali:

sezione ________; foglio ________; particella o mappale_________; subalterno________________

DICHIARA
(barrare una delle seguenti casistiche)

di essere intestatario di contratto di locazione regolarmente registrato / in corso di registrazione con     altro soggetto privato.
             Cognome e nome del proprietario:_____________________________________________________

di essere comodatario con contratto d’uso gratuito registrato / in corso di registrazione.
Cognome e nome del proprietario:_____________________________________________________

Luogo e data									Il/La dichiarante

___________								________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, per la presentazione agli organi della Pubblica Amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta è inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, a mezzo posta o via mail.

- 6 -

Modulo di delega

All’Ufficiale d’Anagrafe del Comune di Vicenza

IL SOTTOSCRITTO/A ____________________________________________________________

NATO/A A ______________________________________________ IL _____________________

RICHIEDENTE LA RESIDENZA PRESSO IL COMUNE DI VICENZA

DELEGA

IL/LA SIGNOR/A ________________________________________________________________

NATO/A A ______________________________________________________________________

RESIDENTE IN _______________________ IN VIA ___________________________________

A PRESENTARE LA DOCUMENTAZIONE PER IL PROPRIO CAMBIO DI RESIDENZA A 

VICENZA IN VIA ________________________________________________________________

VICENZA, _________________

								FIRMA ______________________

N.B. : SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’ DEL DELEGANTE E DEL DELEGATO.