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Comune di Vicenza
Settore Servizi Sociali
c.trà Busato 19 – 36100 Vicenza
DOMANDA DI ISCRIZIONE/AGGIORNAMENTO DATI
ELENCO DEI FORNITORI E PRESTATORI DI SERVIZI
INTEGRATIVI PER L'INSERIMENTO SOCIALE E LAVORATIVO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome e
Nome
nato/a il
/
/
a
Codice Fiscale
In qualità di legale rappresentante dell’impresa (ovvero di soggetto munito dei necessari
poteri)
con sede in Via/Piazza
CAP
Comune
Provincia
telefono
fax
e-mail
pec
Partita Iva
Codice Fiscale
Numero di iscrizione REA
presso Camera di Commercio I.A.A. di
per l'esercizio dell'attività di
SEDE OPERATIVA
(indicare solo se diversa dalla sede dell’impresa)
Indirizzo
n. civico
Città
Prov.
Cap
CHIEDE
(è necessario contrassegnare una delle seguenti caselle):
¨
l’iscrizione nell’Elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi integrativi per il
reinserimento sociale e lavorativo per l’attività indicata;
¨
la variazione dati nell’Elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi integrativi per il
reinserimento sociale e lavorativo per l'anno ______ e per l’attività indicata;
¨
l’estensione dell’iscrizione nell’Elenco dei fornitori e dei prestatori di servizi integrativi
per il reinserimento sociale e lavorativo per l’anno ______ per all’attività indicata;
consapevole delle responsabilità penali, in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA CHE
(dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà – art. 46 e 47 DPR n. 445 del 28.12.2000)
Requisiti di carattere generale
non ricorrono i divieti di cui all’art. 80 del D.lgs. 50 del 18/04/2016 e s.m.i, e in particolare:
l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo,
salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto
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